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Lezioni pandemiche dall’India

Era maggio ed esplodeva su tutti i media la notizia della catastrofe sanitaria in India. 

 

Il 4 del mese i dati ufficiali parlavano di 412 mila casi di covid-19 nel paese e di quasi 4 mila morti nell’arco delle ultime 24 ore. Un totale di oltre 215 mila decessi al primo di maggio rapidamente passati a 332 mila a fine mese. 

Si tratta di cifre capaci di rendere conto delle dimensioni di una crisi sanitaria che ha reso gli ospedali carenti di respiratori, ossigeno e farmaci. L’esaurimento delle scorte di ossigeno per le terapie domiciliari e della legna necessaria alla cremazione dei morti hanno contribuito ad alimentare la grande risonanza mediatica.
L’eco registrata a livello mondiale, da collegare in parte alla diffusione della variante indiana, si è tradotta in un susseguirsi di notizie allarmanti. A rendere ancora più
soffocante il quadro, le immagini dei cadaveri bruciati per strada, rilanciate come conseguenza del sovraccarico dei forni crematori. Immagini in cui ritualità funebri tradizionali si sono inevitabilmente miscelate con l’emergenza covid. 

 

 

È successo almeno nel nostro immaginario occidentale, se è vero che l’usanza di bruciare i corpi dei defunti all’aperto fa parte delle tradizioni induiste. L’antyeshti, l’ultimo sacrificio, è una pratica maggioritaria in India dove l’80% della popolazione è di fede hindu. 

In questo clima da fine del mondo a finire sotto accusa è stata ancora una volta la gestione politica dell’emergenza sanitaria. Narendra Modi, per esempio, presidente titolare dei poteri centrali dello stato federale indiano, è stato accusato di aver sottovalutato i rischi della seconda ondata covid. Incoraggiato dalla curva discendente dei contagi del febbraio 2021, quindi, non si sarebbe curato di porre un freno ad alcuni grandi eventi. Tra questi, la celebrazione hindu del Kumbh Mela che ha richiamato sulle sponde del Gange quasi un milione di fedeli.
Ma anche le elezioni in cinque stati indiani in assenza delle necessarie precauzioni e due incontri di livello internazionale dello sport più seguito, il cricket.

Si tratta di fattori precipitanti, sicuramente capaci di spiegare l’accelerata dei contagi ma non le difficoltà di risposta all’emergenza pandemica. In questa direzione, G. Maciocco parla di un sistema sanitario debole e di un settore pubblico inconsistente.
Con un investimento annuo del solo 4.69% del PIL, il sistema sanitario indiano risulta anche essere tra i più iniqui del mondo. In sostanza, prestazioni sanitarie di buona qualità sono garantite ai pazienti in grado di sostenerne i costi. 

Si tratta di spunti che richiamano temi importanti: la relazione tra posizione sociale e outcomes di salute, la capacità di risposta dei servizi sanitari, il valore sociale riconosciuto alla salute e alla sua tutela. 

 

Indiano

 

Sistemi sanitari e disuguaglianze nella salute

In India le disuguaglianze nella salute sono dovute a diversi fattori: la regione di residenza, lo sviluppo socio-economico, la religione, la casta, il genere e la sessualità. In generale, gli stati del sud presentano un profilo migliore rispetto a quelli del nord in termini di indicatori di sviluppo socio-economico e salute.
A prescindere dalla regione di appartenenza, comunque, le persone ricche hanno una aspettativa di vita migliore di quelle povere. Anche la casta e l’identità, inoltre, sono dei marcatori di diseguaglianza nella salute. Musulmani e tribù e caste schedulate, storicamente svantaggiate, hanno in linea di massima un profilo di salute peggiore e maggiori difficoltà nell’accesso alle cure.
Lo stesso potrebbe affermarsi anche rispetto agli immigrati, alle persone con problemi mentali, a chi è affetto da disabilità o fa parte della comunità LGBTQI. In linea generale, poi, non è possibile dimenticare che il sistema sanitario pubblico ha subito un processo di ridimensionamento degli investimenti negli ultimi decenni.

Questi dati rendono conto di come ci siano delle differenze nella prospettiva di vita e nell’accesso alle cure all’interno di uno stesso stato. Si tratta di un fenomeno che si verifica a tutte le latitudini, chiamando in causa di diversi fattori. 

È così che, al livello della posizione sociale, si situano i determinanti sociali o distali di salute, riconducibili a risorse materiali, status, relazioni sociali. Diversi studi longitudinali hanno dimostrato che la posizione sociale è il fattore che influenza maggiormente la mortalità prematura. Ad avere il peso maggiore, nello specifico, sono il livello di istruzione, le risorse abitative e la possibilità di appoggiarsi a una rete familiare.
A partire da questa base, poi, sono i fattori di rischio a esporre a maggiori o minori danni alla salute. In questo caso si parla di determinanti prossimali di salute. 

 

Covid in India

 

Già solo considerare determinati distali e prossimali di salute aiuta a comprendere come, all’interno di uno stesso contesto geografico, possa essere rintracciata una notevole stratificazione tra la popolazione. Proprio per questo, considerando la sola città di Glasgow, le aspettative di vita di una persona di genere maschile variano dai 66.2 anni di Ruchill e Possilpark agli 81.7 di Cathcart e Simshill. A Londra, analogamente, considerando l’area ad est di Westminster, ogni fermata di metro equivale a un anno di aspettativa di vita perso

Al di là delle differenze intra-contesto, poi, sembra banale ricordare che nascere in un paese più o meno sviluppato comporta avere diverse prospettive di salute. È l’Organizzazione Mondiale della Salute che ci dice che un bambino nato in Sierra Leone ha una aspettativa di vita pari a 50 anni, mentre uno nato in Giappone può aspirare a viverne circa 84. L’India si colloca a metà strada, con un’aspettativa di vita compresa tra i 69 e i 72 anni, con un’ampia variabilità dipendente dalla posizione sociale. 

Questo, verrebbe da dire, in condizione di pace. Le situazioni emergenziali quali la pandemia in atto, infatti, possono peggiorare situazioni di disuguaglianza pregresse. Dato il carattere urgente ed inatteso, poi, hanno la conseguenza di rendere incredibilmente chiaro ciò che può non esserlo in condizioni normali. Come se fossero potenti cartine tornasole. 

 

Lezioni pandemiche 

Da quando è esplosa la pandemia ho scelto volutamente di concentrarmi sulle potenzialità di apprendimento offerte da questa situazione. L’alternativa sarebbe stata un mix di stordimento, paura e paralisi del pensiero. Il momentaneo sgomento provato davanti alle notizie rimbalzate sulla situazione indiana, per questo, si è subito tradotto in un interrogarsi sulla lezione pandemica da apprendere. 

Al di là della carenza di legna per le cremazioni e dei roghi per strada, era stata soprattutto la questione dell’esaurimento di ossigeno a colpirmi. Per chi soffre di polmonite da covid-19 l’ossigeno è un’arma fondamentale per combattere la malattia. Se finisce, l’asfissia è l’esito atteso e terrifico. 

In aggiunta, la notizia di questa India sprovvista di presidi medici fondamentali creava in me un fastidioso effetto dissonante. In fondo l’India è conosciuta come la farmacia del mondo. Da qui a ricevere donazioni di bombole d’ossigeno dall’Arabia Saudita e a vedere la polizia che le scorta per strada il salto è enorme. Senza considerare che, da maggiore esportatrice di vaccini a livello mondiale, la campagna vaccinale era ed è tuttora in affanno nel paese.

 

Covid in India

 

Una situazione, insomma, che faceva e continua a fare acqua da tutte le parti. Per provare ad apprendere qualcosa in più, ho chiesto un aiuto ad una expat che vive e lavora in India da oltre un decennio, Silvia Cannizzo. Parlare con lei mi ha aiutato a comprendere qualche aspetto della situazione indiana che non era per me così chiaro. Per esempio, come il presidente non abbia esercitato un adeguato controllo sulle cremazioni rituali dei morti per covid. Non solo perché si tratta di una persona di fede hindu tutto sommato molto tradizionalista. Quanto perché l’alternativa sarebbe stata quella di ingolfare i forni crematori deputati allo smaltimento dei corpi infetti.
Ai singoli, cioè, sarebbe stata lasciata la responsabilità di scegliere di interrare i corpi, come previsto nelle epidemie, o di cremarli secondo la tradizione. Qualcosa che l’occhio occidentale difficilmente avrebbe potuto cogliere dietro le fiamme e le pire di legna. Diverso è per il probabile ritocco dei dati di contagi e decessi verso il basso. Mentre parlavo con Silvia di questi aspetti, pensavo inevitabilmente a quanto successo in Sicilia. Un assessore alla salute, dimesso e poi rinominato, raccomandava ai suoi dirigenti di “spalmare” i morti per evitare la zona rossa. Nelle relative ed enormi differenze, la stessa manovra per occultare una incapacità di gestione di problematiche sanitarie che vale la perdita di consenso elettorale. 

La politica ha chiaramente delle responsabilità nella gestione dell’emergenza. Ancora di più, però, ne ha forse in termini di gestione generale del sistema sanitario. 

Perfino in un paese come l’Italia, considerato avere uno dei migliori sistemi sanitari europei, la situazione emergenziale ha creato difficoltà in ragione dell’entità della crisi pandemica. L’Italia ha pagato un costo altissimo in termini di vite, spesso ponendo il personale medico di fronte a scelte difficili relative alla distribuzione delle scarse risorse disponibili. 

Più volte si è parlato di medicina di guerra, probabilmente in maniera impropria. In estrema sintesi si è potuto riscontrare il fallimento di un sistema sanitario poco incentrato sulla medicina di territorio e troppo sbilanciato verso componenti private in un contesto di investimenti in calo rispetto al passato. Se l’Italia ha investito qualcosa in più dell’India in servizi sanitari (il 6.5% del PIL), insomma, la situazione italiana è stata per molti versi ugualmente catastrofica.

Nessuna immagine di fuochi per strada a supplire forni crematori troppo saturi perché la cremazione non è per noi una modalità di trattare il corpo dopo la morte. Nessun italiano, però, scorderà il corteo dei mezzi militari impegnati a trasferire le bare dagli ospedali verso depositi cimiteriali troppo pieni. 

Una prima lezione pandemica, in questo scenario, riguarda proprio l’organizzazione dei servizi sanitari e la loro capacità di rispondere alle emergenze. In tal senso, la questione cruciale è non solo e non tanto di investimenti. Si tratta più che altro di ripensare il rapporto pubblico-privato e di tornare a investire su una presenza maggiormente capillare dei servizi di salute.
Ancora, si tratta di ripensare l’organizzazione della presenza dei sistemi di cura sui territori.
Oltre che di prestare una attenzione reale al tema delle disuguaglianze. Tra nord e sud Italia come tra nord e sud del mondo, tra zone povere e ricche di una stessa città, tra posizioni sociali di vantaggio o svantaggio. 

Soprattutto le variabili relative alla posizione sociale, poi, permettono di rilevare come sia scarsa l’attenzione di legislatori e policy makers rispetto al tema della promozione della salute. Volutamente non si sta facendo riferimento alle azioni di prevenzione, ma solamente a quelle di promozione. 

La finalità è quella di proporre una riflessione che si focalizzi su un orizzonte diverso da quello che concettualizza la malattia come un esito inevitabile. 

Quali sono gli orizzonti alternativi? 

Solo per citarne uno, quello in cui si costruisce salute a partire dai primi mille giorni di vita. Assicurare ad ogni bambino il miglior inizio possibile rappresenta una delle più efficaci politiche da adottare. Investire in salute, istruzione e protezione sociale significa infatti sviluppare l’economia di un paese, promuovere società pacifiche e sostenibili, eliminare la povertà estrema e ridurre le disuguaglianze. Qualcosa di cui ricordarsi per produrre benessere individuale e di comunità.

Una seconda lezione pandemica me l’ha suggerita proprio Silvia, ricordandomi l’iniziativa dei Sikh a favore dei malati di covid che non avevano altre opzioni di cura. Una comunità che si auto-organizza a partire da bisogni di cura e che trova soluzioni di certo non ottimali, ma comunque funzionali. Un’esperienza che ricorda come sia importante la presenza, l’esserci nei territori per conoscerli ed agire.
Qualcosa che, ancora una volta per assimilazione, mi ricorda l’opzione che ricordavo prima parlando di una maggiore presenza della medicina territoriale. Un’esperienza, infine, che sollecita una riflessione che potrebbe esitare in numerose altre lezioni pandemiche. Che ne è della dinamica locale-globale in contesti complessi quale quello indiano? E, ancora, qual è l’impatto della relazione dinamica tra il globale e il locale sulla salute, a maggior ragione in condizioni emergenziali?

 

 

di Gandolfa Cascio 

 

Per approfondire

 

Sui temi di salute e pandemia

Primi mille giorni di vita, pubblicata la roadmap per la salute e il benessere dei bambini e delle future generazioni – ISS

Il quaderno degli appunti. Un caffè con Paride Braibanti. (wixsite.com)

L’Italia ha davvero uno dei sistemi sanitari migliori in Ue e nel mondo? (agi.it)

Health inequities and their causes (who.int)

Covid-19. L’India brucia – SaluteInternazionale

 

Per gli appassionati di tradizioni e ritualità

Racconti di luce, Stagione 2 – Vita e morte, parte 1. Su Netflix

 

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